Приложение 2. Заявление о приеме в общеобразовательную организацию (образец)

Приложение 2

Заявление о приеме в общеобразовательную организацию
					Руководителю ГКОУ ЛО "Сиверская школа-интернат"
					от	Иванова Ивана Ивановича
					Адрес регистрации:				г. Гатчина, ул. Ленина, д. 1
					Паспорт серия 1111 111111 выдан ТП N 5 ОУФМС по Спб и ЛО в Гатчинском районе
					Контактный телефон:					555-00-00
					e-mail:		123@mail.ru
Заявление
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -
Иванову Ирину Ивановну, 01.01.2008 года рождения, место рождения Санкт-Петербург
(ФИО ребенка, дата и место рождения)
N 1111 серия IA выдано 30.01.2008 года ЗАКС Красносельского района г. Санкт-Петербурга, N 2222
(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан))
г. Гатчина, ул. Ленина, д. 1
(место регистрации)
г. Гатчина, ул. Ленина, д. 1
(место проживания)
в 1 класс 2016 - 2017 учебного года
Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в общеобразовательные
организации:			нет
			(в случае наличия указывается категория)
Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной
программе:		для детей с нарушением интеллекта
		(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной организации ознакомлен.
Дата:						Подпись
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата:						Подпись