Приложение. Заявка на предоставление субсидий (части субсидий) на возмещение затрат на капитальный ремонт общественных туалетов Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку
представления и рассмотрения заявления
на предоставление субсидий, принятия
решения о предоставлении, определения
размера субсидий, порядок и сроки
предоставления отчетности об использовании
субсидий на возмещение затрат на капитальный
ремонт общественных туалетов

В Комитет по энергетике и инженерному обеспечению

Заявка

от

.

.

2016 года

на предоставление субсидий (части субсидий) на возмещение затрат на капитальный ремонт общественных туалетов Санкт-Петербурга

1

Наименование организации

2

Юридический и почтовый адреса, контактный телефон

3

Наименование субсидий и код целевой статьи бюджета Санкт-Петербурга

4

Наименование (вид) работ, адрес общественного туалета

5

Затраты на капитальный ремонт общественных туалетов, подлежащие возмещению из бюджета Санкт-Петербурга (руб. коп.)

6

Размер субсидий, подлежащих возмещению из бюджета Санкт-Петербурга (руб. коп.)

7

Иные бюджетные ассигнования на возмещение затрат на капитальный ремонт общественных туалетов Санкт-Петербурга

Руководитель

(подпись)

МП