Приложение N 4. Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительного ежемесячного материального обеспечения труженикам тыла

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 августа 2017 г. N 501-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительного ежемесячного материального обеспечения труженикам тыла

В соответствии с подпунктом 1 пункта 2 статьи 61 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) дополнительного ежемесячного материального обеспечения и перечислять его в

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются: 1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге),

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

4. Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, единый образец бланка которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны"

(реквизиты документа)

5. Удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621 "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и труда"

(реквизиты документа, при отсутствии удостоверения, указанного в п. 4)

6. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления дополнительного ежемесячного материального обеспечения, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачено дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм дополнительного ежемесячного материального обеспечения возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы дополнительного ежемесячного материального обеспечения не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительного ежемесячного материального обеспечения труженикам тыла, предусмотренного подпунктом 1 пункта 2 статьи 61 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии