Приложение N 3. Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 августа 2017 г. N 501-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты

В соответствии пунктом 1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной социальной выплаты как (нужное указать):

лицу, достигшему возраста 60 лет и старше;

неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет;

инвалиду I или II группы

и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

4. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, являющихся инвалидами I или II группы)

5. Справка, подтверждающая факт назначения пенсии, с указанием размера назначенной пенсии, а также доплат к пенсии

6. Трудовая книжка (при наличии) (для граждан, являющихся неработающими женщинами в возрасте от 55 до 60 лет)

7. Справка о дате возникновения права на пенсию на территории иностранного государства (для граждан, которым страховая пенсия по старости назначена с применением договоров между Российской Федерацией и иностранным государством о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подачи заявления и документов представителем заявителя)

(реквизиты документов)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная социальная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной социальной выплаты возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной социальной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления ежемесячной социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет). Подтверждаю, что не осуществляю работу по трудовому договору (в том числе на условиях неполного рабочего времени), включая сезонную и временную работу, не выполняю работу по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, не зарегистрирована в установленном порядке в качестве индивидуального предпринимателя, а также нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет).

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты, предусмотренной пунктом 1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии