Приложение N 1. Заявление о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 августа 2017 г. N 501-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной денежной выплаты по категории:

лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее

шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, лица, награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

ветераны труда;

ветераны военной службы;

граждане, являющиеся в соответствии с действующим федеральным

законодательством получателями пенсий, проработавшие в Санкт-Петербурге (Ленинграде) не менее 20 лет и имеющие трудовой стаж (в календарном исчислении) не менее 45 лет для мужчин и 40 лет для женщин, исключая периоды работы, выполняемой осужденными, содержащимися в исправительных учреждениях и тюрьмах;

лица, подвергшиеся политическим репрессиям и впоследствии

реабилитированные;

лица, пострадавшие от политических репрессий;

женщины, которым в установленном порядке присвоено почетное звание

"Мать-героиня ";

женщины, родившие и воспитавшие 10 и более детей;

один из родителей (усыновителей), награжденных орденом "Родительская

слава";

граждане, являющиеся в соответствии с действующим федеральным

законодательством получателями пенсий;

граждане, являющиеся в соответствии с действующим федеральным

законодательством получателями пенсий, родившиеся в период с 22.06.1928 по

03.09.1945, и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

4. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

(наименование документа и его реквизиты)

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений (в том числе о смене места жительства, наличии права на получение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям), представленных для предоставления (возобновления) ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная денежная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной денежной выплаты возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной денежной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии