Приложение N 6. Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 августа 2017 г. N 501-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат). Являюсь (нужное отметить):

лицом, проработавшим в тылу с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее

шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (далее - труженики тыла);

лицом, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии

реабилитированным;

лицом, пострадавшим от политических репрессий.

Являюсь инвалидом I или II группы и нуждаюсь в сопровождении (нужное отметить):

да;

нет.

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

4. Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, единый образец бланка которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны" (для тружеников тыла)

(реквизиты документа)

5. Удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621 "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и труда" (для тружеников тыла)

(реквизиты документа, при отсутствии удостоверения, указанного в п. 4)

6. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 16.03.1992 N 160 "О порядке выплаты денежной компенсации и предоставлении льгот лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" (для лиц, подвергшихся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированных)

(реквизиты документа)

7. Документ, подтверждающий реабилитацию (для лиц, подвергшихся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированных)

(реквизиты документа, при отсутствии свидетельства, указанного в п. 6)

8. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 N 419 "Об утверждении Положения о порядке предоставления льгот реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий" (для лиц, пострадавших от политических репрессий)

(реквизиты документа)

9. Справка о признании пострадавшим от политических репрессий (для лиц, пострадавших от политических репрессий)

(реквизиты документа, при отсутствии свидетельства, указанного в п. 8)

10. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

11. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, являющихся инвалидами I или II группы).

12. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

(наименование документа и его реквизиты)

Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица, содержащий сведения о его гражданстве и месте жительства (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства сопровождающего лица в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для сопровождающего лица из числа

граждан без определенного места жительства)

.

4. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке. В случае возврата гражданином путевки в установленный выше срок, путевка может быть предоставлена гражданину повторно в календарном году при ее наличии. В случае, если путевка была возвращена с нарушением установленного выше срока или гражданин не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, гражданин снимается с учета. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга отдельным категориям граждан оздоровительного отдыха в государственных учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденного Постановлением. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

по почте.

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о постановке на учет для предоставлении путевки в течении календарного года (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество(1))

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

___________

(1) Отчество указывается при его наличии