Приложение N 2. Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 августа 2017 г. N 501-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р
(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным

В соответствии с подпунктом 1 пункта 2 статьи 64 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Являюсь

(указывается льготная категория гражданина)

К заявлению прилагаются: 1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства).

4. Документ, подтверждающий реабилитацию и факт применения репрессии: в виде лишения свободы или необоснованного помещения по решениям судов и несудебных органов на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения (для детей, находившихся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, - документ, подтверждающий личную реабилитацию) (для лиц, указанных в абзаце 2 подпункта 1 пункта 2 статьи 64 Социального кодекса)

в виде направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы, в том числе в "рабочих колоннах НКВД", а также иным ограничениям прав и свобод (для детей, находившихся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в ссылке, высылке, на спецпоселении, - документ, подтверждающий личную реабилитацию) (для лиц, указанных в абзаце 3 подпункта 1 пункта 2 статьи 64 Социального кодекса)

Документ, подтверждающий личную реабилитацию детей, оставшихся в несовершеннолетнем возрасте без попечения необоснованно репрессированных по политическим мотивам родителей или одного из них (для лиц, указанных в абзаце 4 подпункта 1 пункта 2 статьи 64 Социального кодекса)

5. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная пожизненная компенсационная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным, предусмотренной подпунктом 1 пункта 2 статьи 64 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии