Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 3 с 2 января 2017 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 23 декабря 2016 г. N 44

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги
по выдаче удостоверения
инвалида о праве на льготы

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес места пребывания заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать мне удостоверение инвалида Отечественной войны

(указать первично либо в случае утраты удостоверения, либо порчи удостоверения, либо изменения фамилии, имени, отчества, группы инвалидности заявителя)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документа, подтверждающего проживание на территории Ленинградской области

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности

копию документа, содержащего сведения об обстоятельствах получения военной травмы

копию удостоверения (свидетельство) ветерана боевых действий

фотографию размером 3 х 4 см

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния

фотографию размером 3 х 4 см

копии документов, на основании которых первоначально было выдано удостоверение либо копии документов, подтверждающих факт его выдачи

копию доверенности

копию решения, заключения либо разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в Комитет при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Пенсию в силовых ведомствах (территориальные органы Минобороны России, МВД России, ФСБ России и другие)

(необходимо прописать не получаю либо получаю с указанием наименования органа)

Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении государственной услуги, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации. Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о регистрации по месту пребывания

сведения о наличии либо отсутствии регистрации по месту жительства и месту пребывания гражданина Российской Федерации

сведения о регистрации иностранного гражданина или лица без гражданства по месту жительства

сведения о выдаче или продлении срока действия вида на жительство иностранному гражданину или лицу без гражданства

сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета заявителя

сведения, подтверждающие факт получения пенсии из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения либо пришедшего в негодность удостоверения

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. Прошу комитет по социальной защите населения Ленинградской области результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

направить по почте

направить по электронной почте (адрес электронной почты: @

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО (в случае подачи документов через ПГУ ЛО)

Прошу выдать оформленное удостоверение (дубликат удостоверения) (поставить отметку "V"):

по месту подачи документов

комитет по социальной защите населения Ленинградской области

подпись

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица

дата

Заполняется специалистом Комитета либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Комитетом)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * подпись проставляется в присутствии специалиста