Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату пользования домашним
телефоном Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации, полным
кавалерам ордена Славы, Героям
Социалистического Труда, Героям Труда
Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы

Форма

В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр"

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное

подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату пользования домашним телефоном

как

(указывается категория)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документа, удостоверяющего личность

копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства на территории Ленинградской области

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Трудовой Славы

копии платежных документов расходов на оказанные услуги телефонной связи

копию свидетельства о рождении

копию вкладыша в свидетельство о рождении

копию свидетельства о смерти Героя или кавалера

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении Героя или кавалера

копию документа, подтверждающего обучение в образовательных организациях по очной форме обучения

копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности

копии документов, подтверждающих, что заявитель является владельцем номера домашнего телефона

копия документа, подтверждающего факт совместного проживания Героя или кавалера с нетрудоспособным членом его семьи

копии учредительных документов

копия документа, подтверждающего их полномочия (доверенность или решение об избрании единоличного исполнительного органа)

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в Выплатной центр при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Уведомляю о том, что ежемесячную денежную выплату, предусмотренную статьей 9.1 Закона РФ от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" либо статьей 6.2 Федерального закона от 09.01.1997 N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" не получаю.

С порядком и условиями предоставления денежной компенсации ознакомлен(а). Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить Выплатной центр о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих изменение размера денежной компенсации либо прекращения выплаты денежной компенсации:

1) перемена места жительства;

2) изменение номера банковского счета;

3) другие изменения.

Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение выплаты денежной компенсации, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в качестве денежной компенсации производится получателем денежной компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке.

Денежную компенсацию прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)

(реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России)):

БИК

ИНН

)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю Выплатному центру запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

сведения о неполучении ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной статьей 9.1 Закона РФ от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы"

сведения о факте внесения сведений о благотворительном объединении в Единый государственный реестр юридических лиц

сведения о неполучении ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной статьей 6.2 Федерального закона от 09.01.1997 N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" сведения о регистрации по месту жительства сведения о неполучении (прекращении получения)

государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Прошу Выплатной центр либо МФЦ результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в Выплатном центре

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

информировать устно по телефону

информировать на личном приеме

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра (в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица, законного представителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) через Выплатной центр)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется Специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы под N

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

____________

* подпись проставляется в присутствии Специалиста