Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты на погребение
умершего реабилитированного лица,
имевшего инвалидность или
являвшегося пенсионером, или
лица, признанного пострадавшим
от политических репрессий в соответствии
с Законом Российской Федерации
от 18 октября 1991 года N 1761-1
"О реабилитации жертв политических репрессий"
и имевшего инвалидность или являвшегося пенсионером

форма

В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр"

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Заявление

В соответствии с пунктом 3 статьи 4 областного закона N 106-оз от 01.12.2004 года "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" (в ред. от 19.10.2015

N 90-оз) прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в размере

руб. на погребение

(фамилия, имя, отчество умершего)

Являвшегося (нужное отметить): Реабилитированным лицом; Лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

количество

копию паспорта серия

N

согласие на обработку персональных данных

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною при получении государственной

услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить (нужное отметить):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

вклада/банковской карты (нужное подчеркнуть)

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты) (реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России:

БИК

ИНН

)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Выплатному центру запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

вид сведений

отметить, если следует запросить (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, указать населенный пункт, район, область, где заявитель ранее проживал, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о получении умершим лицом пенсии из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

сведения о регистрации по месту жительства

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос о назначении единовременной денежной выплаты будет рассмотрен после получения документов (сведений). С порядком назначения и выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен (а). Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособий и компенсаций, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. С порядком назначения и выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен (а). Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособий и компенсаций, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Прошу Выплатной центр, либо МФЦ результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в Выплатном центре

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

информировать устно по телефону

информировать на личном приеме

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заполняется специалистом Выплатного центра либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра (в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Выплатным центром)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр. Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста