Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной региональной выплаты инвалидам
боевых действий и супруге (супругу)
умершего инвалида боевых действий

форма

В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр"

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную региональную выплату, предусмотренную областным законом N 84-оз от 30 июля 2015 года "О дополнительной мере социальной поддержки инвалида боевых действий и супруги (супруга) умершего инвалида боевых действий" как(нужное подчеркнуть): - инвалиду боевых действий________группы; - супруге (супругу) умершего инвалида боевых действий. Моя семья состоит из:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Имею (-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п.п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса)

1.

Заработная плата по всем местам работы

2.

Пенсия

3.

Итого:

К заявлению прилагаю:

Наименование документа (копии)

Количество документов

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною при получении государственной

услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Ежемесячную региональную выплату прошу перечислять (нужное отметить):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

вклада/банковской карты (нужное подчеркнуть)

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты) (реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России:

БИК

ИНН

)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Выплатному центру запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

вид сведений

отметить, если следует запросить (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (указать получателя пенсии, орган, выплачивающий пенсию и его адрес, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения суммах выплаченных(ой) пенсий(и)

сведения о регистрации по месту жительства

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос о назначении ежемесячной денежной выплаты будет рассмотрен после получения документов (сведений). Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. С порядком назначения и выплаты ежемесячной региональной выплаты ознакомлен (а). Обязуюсь в течение 30 дней извещать Выплатной центр о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной региональной выплаты или прекращение ее выплаты. Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособий и компенсаций, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Прошу Выплатной центр либо МФЦ результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в Выплатной центр

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

информировать устно по телефону

информировать на личном приеме

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра (в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Выплатным центром)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр. Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста