Приложение N 6. Лицензия на пользование недрами

Приложение N 6
к Положению о порядке оформления,
государственной регистрации, выдачи,
продления, пересмотра условий,
переоформления, приостановления
и прекращения действия лицензий на право
пользования участками недр местного
значения, содержащими подземные воды,
на территории Санкт-Петербурга

(наименование органа, выдавшего лицензию)

Лицензия на пользование недрами

серия

номер

вид лицензии

Выдана

(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

в лице

(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)

с целевым назначением и видами работ

Участок недр расположен

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении

(N прилож.)

Участок недр имеет статус

(геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии

(число, месяц, год)

Место штампа государственной регистрации

Оборотная сторона бланка лицензии на пользование недрами

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие документы (приложения):

1.

(название документа, количество страниц)

2.

Уполномоченное должностное лицо Органа, выдавшего лицензию

(должность, ф.и.о. лица, подписавшего лицензию)

Подпись

М.п., дата