Приложение. Акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 29 июля 2016 г. N 217-р

Акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге

от

"

"

20

г.

,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика)

действующего на основании

,

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Получатель"

,

(наименование и реквизита документа, удостоверяющего личность Получателя)

проживающий по адресу:

,

(адрес места жительства Получателя)

в лице *(1)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)

,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя Получателя)

действующего на основании

,

(основание правомочия)

проживающего по адресу:

,

(адрес места жительства законного представителя Получателя)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение

Договора о предоставлении социальных услуг от

"

"

г. N

составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. За период с "

"

20

по "

"

20

Поставщиком предоставлены Получателю социальные услуги стоимостью:

N п/п

Наименование социальных услуг

Количество оказанных социальных услуг, единиц

Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, рублей *(2)

Стоимость оказанных социальных услуг, рублей

1

2

3

4

5

1

Социально-бытовые услуги:

1.1

...

2

Социально-медицинские услуги:

2.1

3

Социально-психологические услуги:

X

X

3.1

X

X

...

X

X

4

Социально-педагогические услуги:

X

X

4.1

X

X

...

X

X

5

Социально-трудовые услуги:

X

X

5.1

X

X

...

X

X

6

Социально-правовые услуги:

X

X

6.1

X

X

X

X

7

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

X

X

7.1

X

X

...

X

X

Итого

2. Получатель претензий к объему, качеству и срокам оказания социальных услуг не имеет.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

3. Общая стоимость предоставленных социально-бытовых и социально-медицинских

услуг составляет:

(сумма прописью) рублей.

Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц составляет:

(сумма прописью) рублей.

Процент от тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, применяемый для расчета размера платы за предоставление социальных услуг, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга

от 29.12.2014 N 1283" составляет:

%.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(сумма прописью) рублей.

4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для Поставщика и Получателя.

5. Подписи Сторон:

Поставщик:

Получатель:

Полное наименование Поставщика

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Получателя

Юридический адрес Поставщика

Данные документа, удостоверяющего личность Получателя

ИНН Поставщика

Адрес места жительства Получателя

Банковские реквизиты Поставщика

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя

Данные документа, удостоверяющего личность, законного представителя Получателя

/

/

Адрес места жительства законного представителя Получателя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

________________

*(1) Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

*(2) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 1 декабря года, предшествующего планируемому периоду.