Приложение N 3. Заявление об обмене жилой площади

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление согласия (отказа) на обмен
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма
в муниципальном образовании
"Город Выборг" Выборгского района
Ленинградской области"

Заместителю главы администрации - председателю комитета по коммунальной инфраструктуре, дорожному хозяйству и природным ресурсам Д.Б. Самойленко

от

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление об обмене жилой площади

Я,

,

проживающий по адресу:

дом N

, квартира N

, корп.

, телефон:

Дом находится в ведении

(название ведомства, предприятия, ЖСК)

Предлагаю к обмену

(частную, государственную, муниципальную)

а) отд. кварт. из

общий метраж (к-во комнат)

кв. м метраж каждой ком.

б) комнат

(к-во) общий метраж, метраж кажд. комнаты

комнаты: изолир.

кв. м, смежн.

кв. м, смежно-изолир.

кв. м

на

этаже,

-этажного дома

,

(кирп., дер., смет.,панельный и др.)

имеющего:

(перечислить удобства)

кухня, размер

, санузел

,

(совместный / раздельный)

в квартире еще комнат

семей

человек

(если квартира коммунальная).

Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах: психоневрологическом,

туберкулезном или наркологическом

На указанной жилой площади я,

, проживаю с

года

на основании (договора) ордера N

от

года

на

человек

на указанной жилой площади в настоящее время проживают, включая нанимателя:

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц и год рождения

Родственные отношения

Откуда и когда прибыл

С какого года проживает

Из них: в командировках, в местах лишения свободы, в детских домах. Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади:

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц и год рождения

Родственные отношения

Когда и куда выбыл

Причины обмена.

Я,

и все совершеннолетние члены семьи желаем

произвести обмен с

, проживающим по адресу:

, на площадь, состоящую из

-комнатной

квартиры (комнаты изолир., смежн., смежно-изолир.), общей площадью

жилой

площадью

При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

1.

(фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

Указанная жилая площадь осмотрена и никаких претензий к отделу

не имеем.

Наниматель (собственник)

(подпись)

Совершеннолетние члены семьи

(подпись)

(подпись)

(подпись)

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту

За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут ответственность по закону.

Ген. директор Управляющей компании

(подпись)

Бухгалтер

(подпись)

М.П. Дата

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в ОИВ / Администрации / Организации

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ