Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 16 августа 2016 г. N 230-р
Заявление принято: |
|
В администрацию |
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
Ф. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано |
|
И. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
под N |
|
|
О. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тип документа, удостоверяющего личность |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия и номер документа: |
|
N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата рождения заявителя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического места проживания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес электронной почты заявителя (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основании социального контракта в Санкт-Петербурге в виде социального пособия и перечислять ее в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. |
Год рождения |
Родственные отношения |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы для работающих, место учебы для учащихся |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
заявитель |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде социального пособия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Всего |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие выплаты социального характера: - пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей; - компенсации; - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Меры социальной поддержки в виде предоставления: - на льготной основе питания в образовательных учреждениях / денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения); - проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потере кормильца) да/нет (нужное указать) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие доходы: - полученные алименты; - наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, доходы по акциям; - и т.д., нужное дополнить |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(членом моей семьи) алименты в сумме |
|
руб. в пользу |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится выплата) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
исполнительного листа N |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соглашения об уплате алиментов N |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прилагаю требуемые документы в количестве |
|
штук, в соответствии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с Приложением N 1 к Порядку предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.07.2016 N 603 "О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 595, от 07.09.2015 N 784, от 08.04.2016 N 257", а именно (перечислить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) |
Принадлежность |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Администрацию |
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Многофункциональный центр |
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|
Подпись заявителя |
|
Расшифровка подписи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата) |
|
(зарегистрировано под N) |
|
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16 августа 2016 г. N 230-р "О реализации постановления Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.