|
Заявление
об устройстве внутренней системы газоснабжения
(примерная форма)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В администрацию
|
|
|
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга
|
|
|
|
|
|
От
|
|
|
|
Рег. N
|
|
от
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
|
|
Специалист
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ
|
|
|
|
|
|
|
удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа)
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации: индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес фактического проживания: индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона
|
|
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
От
|
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО представителя)
|
|
|
|
|
|
Документ
|
|
|
|
|
|
|
удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа)
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа)
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 02.07.2008 N 489-82 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге" прошу предоставить меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объекта жилищного фонда в Санкт-Петербурге, расположенного по адресу: (указывается наименование города (поселка), улицы, номер дома, корпуса, квартиры).
|
|
К заявлению прилагаю документы в количестве
|
|
(л.), подтверждающие право
|
|
на предоставление мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге:
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
О принятом решении прошу проинформировать письменно: (необходимое выбрать):
|
|
|
|
|
|
- по почте;
|
|
|
|
|
|
- по адресу электронной почты;
|
|
|
|
|
|
- в администрации
|
|
района Санкт-Петербурга;
|
|
|
|
|
|
- в МФЦ.
|
|
|
|
Приложенные к заявлению документы после копирования возвращены.
|
|
|
|
Дата
|
|
Подпись заявителя (представителя заявителя)
|
|
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Согласие
на обработку персональных данных *(1)
|
|
|
|
Я,
|
|
,
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
|
зарегистрированный(ая) по адресу:
|
|
|
|
(место постоянной регистрации)
|
|
в лице представителя
|
|
,
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
|
зарегистрированного(ай) по адресу:
|
|
|
|
(место постоянной регистрации)
|
|
действующего на основании
|
|
|
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
|
|
- фамилия, имя, отчество;
|
|
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
|
|
- год, месяц, дата и место рождения;
|
|
- адрес проживания;
|
|
- сведения об образовании и профессиональной деятельности;
|
|
- сведения о составе семьи;
|
|
- сведения о доходах;
|
|
- сведения об имущественном положении;
|
|
и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
|
|
|
|
(наименование государственной услуги)
|
|
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитета по энергетике и инженерному обеспечению и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
|
|
Настоящее согласие выдано сроком на
|
|
и вступает в
|
|
|
(срок действия согласия)
|
|
|
силу с момента его подписания.
|
|
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
|
|
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
(подпись с расшифровкой)
|
|
___________
|
|
*(1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
|
