Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по энергетике
и инженерному обеспечению
от 5 сентября 2016 г. N 151

Приложение N 8
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан по финансированию
расходов, связанных с устройством внутренней
системы газоснабжения объектов жилищного
фонда в Санкт-Петербурге

Заявление об устройстве внутренней системы газоснабжения (примерная форма)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

От

Рег. N

от

(Ф.И.О. заявителя)

Специалист

Дата рождения

Документ

удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации: индекс

Адрес фактического проживания: индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ

удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 02.07.2008 N 489-82 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге" прошу предоставить меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объекта жилищного фонда в Санкт-Петербурге, расположенного по адресу: (указывается наименование города (поселка), улицы, номер дома, корпуса, квартиры).

К заявлению прилагаю документы в количестве

(л.), подтверждающие право

на предоставление мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге:

.

О принятом решении прошу проинформировать письменно: (необходимое выбрать):

- по почте;

- по адресу электронной почты;

- в администрации

района Санкт-Петербурга;

- в МФЦ.

Приложенные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

/

/

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных *(1)

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ай) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональны