Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по энергетике и
инженерному обеспечению
от 5 сентября 2016 г. N 152
Приложение N 4
к Административному регламенту Комитета
по энергетике и инженерному обеспечению
по предоставлению государственной услуги
по утверждению технических заданий
на разработку инвестиционных программ
организаций, осуществляющих горячее
водоснабжение, холодное
водоснабжение и (или)
водоотведение
Согласие | |||||||||||||||
Я, |
|
, |
|
, |
|||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(дата рождения) |
|
|||||||||||
| |||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: |
|
||||||||||||||
|
(место постоянной регистрации) |
||||||||||||||
в лице представителя |
|
, |
|
, |
|||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(дата рождения) |
|
|||||||||||
| |||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: |
|
||||||||||||||
|
(место постоянной регистрации) |
||||||||||||||
действующего на основании |
|
||||||||||||||
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
||||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | |||||||||||||||
- фамилия, имя, отчество; | |||||||||||||||
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; | |||||||||||||||
- год, месяц, дата и место рождения; | |||||||||||||||
- адрес проживания; | |||||||||||||||
- сведения об образовании и профессиональной деятельности; | |||||||||||||||
- сведения о составе семьи; | |||||||||||||||
- сведения о доходах; | |||||||||||||||
- сведения об имущественном положении; | |||||||||||||||
и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитета по энергетике и инженерному обеспечению и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | |||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на |
|
и вступает в силу |
|||||||||||||
|
(срок действия согласия) |
|
|||||||||||||
с момента его подписания. | |||||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | |||||||||||||||
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
" |
|
" |
|
г. |
|
|
|||||||||
|
(дата) |
|
|
(подпись с расшифровкой) |
___________
*(1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
<< Приложение N 2 |
||
Содержание Распоряжение Комитета по энергетике и инженерному обеспечению Санкт-Петербурга от 5 сентября 2016 г. N 152 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.