Приложение. Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представляемых для предоставления государственной социальной помощи и государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение
к Порядку проведения дополнительной
проверки (комиссионного обследования)
сведений, представляемых для предоставления
государственной социальной помощи и
государственной социальной помощи на
основании социального контракта

Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представляемых для предоставления государственной социальной помощи и государственной социальной помощи на основании социального контракта

Нами

В присутствии заявителя

проживающего по адресу

Проведена дополнительная проверка (комиссионное обследование) сведений, представляемых для предоставления: государственной социальной помощи;

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

В ходе проверки установлен состав семьи заявителя:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения

Место работы, учебы, должность

Заработная плата, стипендия

Пенсия, доплаты

Жилищно-бытовые условия

Документы, представленные заявителем, подтверждающие факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи:

Сведения, представленные заявителем, подтверждающие факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

Принадлежащее семье (гражданину) имущество на праве собственности (недвижимое имущество):

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв.м)

1.

Земельные участки

2.

Жилые зама

3.

Квартиры

4.

Иное недвижимое имущество

Принадлежащее семье (гражданину) имущество на праве собственности (транспортные средства):

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

Место регистрации

1.

Автомобили легковые

2.

Автомобили грузовые

3.

Иные транспортные средства

Доходы, полученные семьей (одиноко проживающим гражданином) от организаций, индивидуальных предпринимателей, использования земельных участков в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг, плодов, продукции). иного имущества, суммы доходов от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества; доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства:

Денежные средства, затраченные за период с

по

Питание

ЖКУ

Транспорт

Сотовая связь

Лечение

Одежда

Отдых

Кредиты

Прочие

Меры, предпринятые заявителем и членами его семьи в преодолении возникшей

ситуации

Заключение по результатам проведения проверки

Факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

(подтвержден, не подтвержден)

Члены Комиссии:

(подпись)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(Ф.И.О., должность)

Дата составления акта

"

"

год

Ознакомлен

(подпись, Ф.И.О)