Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 19 августа 2016 г. N 322-р

Штамп амбулаторно- поликлинического учреждения

Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, содержащее информацию о нуждаемости гражданина в лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения с указанием невозможности их предоставления в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга

Дата

N

от

Заключение врачебной комиссии

(наименование медицинской организации)

выдано

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу:

о нуждаемости:

в лекарственных препаратах (с указанием курсового количества),

изделиях медицинского назначения

(нужное отметить знаком "V")

с указанием невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга:

.

Заключение выдано для предоставления в отдел социальной защиты населения администрации

(наименование района)

района Санкт-Петербурга с целью получения материальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.04.2016 N 257 "О мерах по реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной жизненной ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.