Согласие на обработку персональных данных 1
|
|
Я,
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированный (ая) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
в лице представителя
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированного (ой) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
действующего на основании
|
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
* фамилия, имя, отчество;
* номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
* год, месяц, дата и место рождения;
* адрес проживания;
* сведения об образовании и профессиональной деятельности;
* сведения о составе семьи;
* сведения о доходах;
* сведения об имущественном положении;
* и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
|
|
(наименование государственной услуги)
|
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
|
Настоящее согласие выдано сроком на
|
|
и вступает в силу с момента
|
|
(срок действия согласия)
|
|
его подписания.
|
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись с расшифровкой)
|
|
* фамилия, имя, отчество;
* номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
* год, месяц, дата и место рождения;
* адрес проживания;
* сведения об образовании и профессиональной деятельности;
* сведения о составе семьи;
* сведения о доходах;
* сведения об имущественном положении;
* и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
|
|
(наименование государственной услуги)
|
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
|
Настоящее согласие выдано сроком на
|
|
и вступает в силу с момента
|
|
(срок действия согласия)
|
|
его подписания.
|
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись с расшифровкой)
|
__________________________________________________________________
|
1 Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
|
|