Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по труду и занятости
населения Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги
по организации и осуществлению
государственной экспертизы условий труда

				Начальнику Управления труда и социального партнерства Комитета по труду и занятости населения Санкт-Петербурга
от
				(полное наименование заявителя (для юридических лиц),
				(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц)
				(адрес)
				(электронная почта; контактные телефоны (при наличии)
Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда
Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки
(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий труда: качество проведения специальной оценки условий труда; правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактические условий труда работников)
в отношении:
(указывается индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда)
1. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда:
(заполняется при наличии; в случае заполнения указываются наименование органа государственной экспертизы, дата и номер соответствующего заключения органа государственной экспертизы)
2. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:
(заполняется в случае если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда в соответствии с абзацем третьим пункта 2.11 настоящего Административного регламента; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим ежегодно утверждаемым нормативным правовым актом Комитета об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)
3. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда:
(заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда)
4. Перечень представленных на экспертизу документов:
М.П.
Заявитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
(дата)