Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по труду и занятости
населения Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги
по организации и осуществлению
государственной экспертизы условий труда

Согласие на обработку персональных данных*(1)

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный (-ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения о профессиональной деятельности;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитет по труду и занятости населения Санкт-Петербурга.

Настоящее согласие выдано сроком на 1 год и вступает в силу с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)

(дата)

__________________

*(1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.