Приложение

Приложение
к распоряжению
от 3 октября 2016 г. N 291-р

Форма заявления о согласовании плана снижения сбросов

В Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

ОКАТО

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

от

"

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"

"

20

г.

(когда и кем выдан)

Местонахождения

(юридический адрес)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

Дата рождения

паспорт

код

серии

N

подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

20

г.

(когда и кем выдан)

Адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

Контактный телефон:

,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

20

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Заявление

Прошу согласовать План снижения сбросов на период

(указывается период реализации плана)

Нормативы допустимых сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов

.

(сведения об утвержденных нормативах, включая наименование уполномоченных органов, утвердивших нормативы, период их действия)

Приложения: (Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктом 8 положения о плане снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10.04.2013 N 317) Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)