Приложение

Приложение
к приказу Леноблкомимущества
от 3 октября 2016 г. N 33

В Ленинградский областной комитет по управлению государственным имуществом

197198,Санкт-Петербург, ул. Блохина, д.8,лит. А.

(адрес организации)

от

фамилия, имя, (при наличии)

отчество,

место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность - в случае, если заявление подается физическим лицом

наименование, место нахождения, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление подается юридическим лицом

фамилия, имя, (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия - в случае, если заявление подается представителем заявителя

почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя

Заявление о предоставлении информации об объектах учета, содержащейся в реестре государственного имущества Ленинградской области

Прошу предоставить информацию из реестра государственного имущества Ленинградской области в

отношении

(наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер, характеристики объекта, позволяющие его однозначно определить)

Анкета заявителя:

Заявитель

1

Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица

2

ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО

3

адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/ юридический и фактический адрес

4

Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

6

СНИЛС

7

Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты)

Информацию из реестра государственного имущества Ленинградской области прошу предоставить (указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично): - почтовым отправлением по адресу:

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

- отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

- направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ; - выдать на руки в Леноблкомимуществе; - выдать на руки в МФЦ.

О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить

(указывается способ направления информационного сообщения в случае

получения результатов услуги лично) - почтовым отправлением по адресу:

(почтовый адрес для направления информационного сообщения)

- по электронной почте по адресу:

(адрес электронной почты для направления информационного сообщения)

- По телефону: (

)

.

(номер телефона)

Приложение:

Наименование документа

Количество документов

дата направления запроса

подпись заявителя или его уполномоченного представителя