Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории муниципального образования Ленинградской области"

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                      В ___________________________

                                        ___________________________

                                        ___________________________

                                      от __________________________

                                         __________________________

                                         __________________________

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги

        "Установление сервитута в отношении земельного участка,

       государственная собственность на который не разграничена,

        расположенного на территории муниципального образования

                      Ленинградской области"

   Прошу  Вас  в  соответствии  со статьей 39.26 Земельного кодекса

Российской Федерации заключить соглашение об установлении сервитута

в отношении земельного участка по адресу:__________________________

                                         (адрес земельного участка)

кадастровый номер ________________________________________________,

цель установления сервитута ______________________________________,

                          (указывается цель установления сервитута)

сроком ___________________________________________________________.

           (указывается предполагаемый срок действия сервитута)

   Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| |выдать на руки в Администрации

|-|

| |выдать на руки в МФЦ

|-|

| |направить по почте

|-|

| |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/

Приложение:

1.

_________________________  __________  ____________________________

(наименование должности)   (подпись)              (ФИО)

            Согласие на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:____

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:________________________________,

                        (наименование документа, N, сведения о дате

                            выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант:_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ___ по адресу:____________________________________,

документ, удостоверяющий личность:________________________________,

                        (наименование документа, N, сведения о дате

                            выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___"________ _____ г. N _____ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях ___________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________,

                  (указать наименование лица, получающего

                   согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:___________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:__________________,

(указать  перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие  субъекта  персональных  данных)  то  есть  на  совершение

действий,   предусмотренных   п. 3  ст. 3  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"___"________ _____ г.

Субъект персональных данных:

____________/__________________________

 (подпись)              (Ф.И.О.)