Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги и согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 октября 2017 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 12 октября 2017 г. N 47

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
(с изменениями от 8 декабря 2016 г.,
12 октября 2017 г.)

                                     В _____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                             Заявление 

  о предоставлении государственной услуги "Заключение соглашения

     о перераспределении земель и(или) земельных участков,

    государственная собственность на которые не разграничена,

расположенных на территории муниципальных образований Ленинградской

области, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

   Прошу перераспределить земельный участок (земельные участки)

с кадастровым номером ____________________ или кадастровыми номерами

______________________________________, площадью ____________ кв. м,

расположенные по адресу: __________________________________________,

в соответствии с проектом межевания территории.

          (указывается с реквизитами, если перераспределение

              земельных участков планируется осуществить

                в соответствии с данным проектом)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Администрации

|--|

|  | выдать на руки в МФЦ

|--|

|  | направить по почте

|--| 

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

   Приложение:

   1.

_________________________     _______________  ____________________

(наименование должности)         (подпись)            (ФИО)

              Согласие на обработку персональных данных 

Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:____

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                                 (наименование документа, N,сведения

                                  о дате выдачи документа и выдавшем

                                              его органе)

(Вариант:__________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован _______ по адресу:_________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                                (наименование документа, N, сведения

                                  о дате выдачи документа и выдавшем

                                             его органе)

Доверенность от "__"______ г. N _____(или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях .___________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие ______________________________________________________,

           (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                             персональных данных)

находящемуся по адресу:_______________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:___________________,

(указать перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие  субъекта  персональных  данных)  то  есть  на  совершение

действий,   предусмотренных   п. 3   ст. 3  Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"___" ___________ ___ г.

Субъект персональных данных:

__________________/____________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)