Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 октября 2017 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 12 октября 2017 г. N 48

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 3 мая, 12 октября 2017 г.)

                                          В_________________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          от________________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                            Заявление 

   о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель: __________________________________________________

Для физических лиц:

адрес регистрации____________________________________________

преимущественного

пребывания __________________________________________________

адрес электронной____________________________________________

почты (если имеется):

Реквизиты документа,______серия, номер____________удостоверяющего

личность заявителя:__________

(паспорт) дата выдачи ___________кем выдан ____код подразделения____

Телефон __________________________

Для юридических лиц:

Место нахождения заявителя:__________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, в ЕГРИП:_____________________

Почтовый адрес и(или) адрес

электронной почты_____________________________________________

Телефон ___________________________

  Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Вид права - аренда - указать срок аренды; - собственность
Цель использования земельного участка:
Основание предоставления земельного участка: (п. 2 ст. 39.3; ст. 39.5; п. 2 ст. 39.6; п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)
Кадастровый номер земельного участка: (если границы подлежат уточнению в соответствии с ФЗ "О государственной регистрации недвижимости")
Кадастровый(е) номер (номера) земельного участка: (из которого(ых) предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка,
образование испрашиваемого земельного участка, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории: (если образование земельного участка предусмотрено проектом)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и(или) проекта планировки территории: (если участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом)
Реквизиты решения об изъятия земельного участка для госуд. или муниципальных нужд: (если участок предоставляется взамен изымаемого)

С утверждением иного варианта схемы расположения земельного

участка согласен.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Администрации

|--|

|  | выдать на руки в МФЦ

|--|

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПТУ ЛО/ЕПГУ

\--/

   Приложение:

   1.

________________________  ___________  ________________________

(наименование должности)   (подпись)            (ФИО)

              Согласие на обработку персональных данных 

Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:_____

_________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                                 (наименование документа, N,сведения

                                  о дате выдачи документа и выдавшем

                                              его органе)

(Вариант:__________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован_______по адресу:___________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                                (наименование документа, N, сведения

                                  о дате выдачи документа и выдавшем

                                             его органе)

Доверенность от "__"______г. N ______(или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях .___________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие_______________________________________________________,

           (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                             персональных данных)

находящемуся по адресу:_______________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:___________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие субъекта персональных данных) то есть на совершение

действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"___" ___________ ___ г.

Субъект персональных данных:

__________________/____________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)