Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 22 сентября 2016 г. N 278-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

Адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Постановление) подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей".

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата "

"

20

г. Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

,

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

,

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных,

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей".

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)