Приложение N 2. Заявление о направлении средств земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства, расположенного на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 22 сентября 2016 г. N 278-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

Адрес места жительства: индекс

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о направлении средств земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства, расположенного на территории Российской Федерации

Прошу направить средства земельного капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на приобретение земельного участка для дачного строительства, расположенного на территории Российской Федерации.

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в

количестве

шт.:

1. Сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" выданный "

"

201

г.

администрацией

района Санкт-Петербурга

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Средства земельного капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю, Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С Порядком направления средств земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства на территории Российской Федерации, утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.

Дата "

"

20

г. Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства на территории Российской Федерации (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)