Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности по предоставлению
государственной услуги по установлению
нормативов образования отходов и лимитов
на их размещение применительно к
хозяйственной и (или) иной деятельности
юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей (за исключением
субъектов малого и среднего предпринимательства),
в процессе которой образуются отходы на
объектах, подлежащих региональному
государственному экологическому надзору
(уникальный реестровый номер
-7800000000160148540)
Согласие | |||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
я, |
|
, |
|
, |
|||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
(дата рождения) |
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
зарегистрированный (ая) по адресу: |
|
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||||||
в лице представителя |
|
|
|||||||||||||||
|
, |
|
, |
|
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) |
|
(дата рождения) |
|
|
|||||||||||||
| |||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
зарегистрированного (ой) по адресу: |
|
|
|
|
|||||||||||||
| |||||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||||||
действующего на основании |
|
|
|
|
|||||||||||||
| |||||||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | |||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | |||||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на |
|
и вступает в силу с |
|||||||||||||||
|
(срок действия согласия) |
|
|
|
|||||||||||||
момента его подписания. |
|
|
|
|
|||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | |||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|||||||||
|
|
|
(дата) |
|
|
|
|
(подпись с расшифровкой) |
(1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.