Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 3

Заявление на получение разрешения на перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

Разовое на

перевозок по маршруту с

по

На срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характер груза

(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1

2

3

4

5

6

7

8

9 и т.д. м.

нагрузка на оси 1

2

3

4

5

6

7

8

9 т.

Полная масса

Габариты: длина

м,

ширина

м,

высота

м,

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Радиус поворота с грузом

м

Предполагаемая скорость движения

км/ч

Вид сопровождения

Схема автопоезда

(заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявление

Дата подачи заявления

М.П.

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в Администрации

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ