Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
(приостановлению, прекращению и
возобновлению) ежемесячной денежной
выплаты инвалидам с детства
по зрению первой и второй групп,
проживающим на территории
Ленинградской области

В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр"

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя. отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени заявителя

(указать фамилию, имя. отчество заявителя)

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную областным законом N 47-оз от 6 июня 2016 года "Об установлении ежемесячной денежной выплаты инвалидам с детства по зрению первой и второй групп" как:

инвалиду с детства по зрению первой группы;

одинокому неработающему инвалиду с детства по зрению второй группы;

неработающему инвалиду с детства по зрению второй группы, проживающему в семье, состоящей исключительно из неработающих инвалидов с детства первой и второй групп.

Моя семья состоит из:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Имею(-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса)

1.

Заработная плата по всем местам работы

2.

Пенсия

3.

Итого:

К заявлению прилагаю:

Наименование документа (копии)

Количество документов

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано при получении

государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить)

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

вклада/банковской карты (нужное подчеркнуть)

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)

(реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка

России: БИК

ИНН

)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Выплатному центру запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

Вид сведений

отметить, если следует запросить (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (указать получателя пенсии, орган, выплачивающий пенсию и его адрес, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о суммах выплаченных(ой) пенсий(и)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Выплатным центром в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос о назначении ежемесячной денежной выплаты будет рассмотрен после получения документов (сведений). Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты ознакомлен (а). Обязуюсь в течение 30 дней сообщить в Выплатной центр о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной денежной выплаты или прекращение ее выплаты. Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении ежемесячной денежной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. Прошу Выплатной центр либо ГБУ ЛО "МФЦ" (нужное подчеркнуть) результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V")

выдать на руки в Выплатном центре

выдать на руки в ГБУ ЛО "МФЦ"

направить по почте (указать адрес)

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

информировать устно по телефону (указать телефон)

информировать на личном приеме

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра либо ГБУ ЛО "МФЦ":

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Выплатного центра

(в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (законного представителя, уполномоченного лица)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом ГБУ ЛО "МФЦ"

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО "МФЦ")

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя)

"

"

20

года

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО "МФЦ"

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(в случае приема заявления и документов через ГБУ ЛО "МФЦ")

Гр.

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ГБУ ЛО "МФЦ"

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста