Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 25 октября 2016 г. N 323-р

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"

"

201

года

от Ф.

зарегистрировано под N

И.

Специалист

О.

Адрес места жительства:

(расшифровка подписи)

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу включить меня в список получателей компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и

перечислять ее ежегодно в

(указать месяц)

перечислить ее в текущем году (предупрежден, что выплата компенсации

в последующие годы будет производиться на основании заявления о назначении компенсации в соответствующем году)

в

(указать предприятие связи или отделение банка)

Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений и обязательстве извещать обо всех изменениях сведений, указанных в представленных документах в течение 10 дней с момента их наступления предупрежден(-ена)

Дата "

"

20

г.

Подпись

Предъявлены следующие документы:

(наименование и реквизиты документа)

Дата "

"

20

г.

Подпись

Документы принял специалист

Дата

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"

"

201

года

от Ф.

зарегистрировано под N

И.

Специалист

О.

Адрес места жительства:

(расшифровка подписи)

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу включить меня (моего ребенка) в список получателей компенсаций семьям за потерю кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислить ее

в

(указать предприятие связи или отделение банка)

Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений и обязательстве извещать обо всех изменениях сведений, указанных в представленных документах в течение 10 дней с момента их наступления предупрежден(-ена)

Дата "

"

20

г.

Подпись

Предъявлены следующие документы:

(наименование и реквизиты документа)

Дата "

"

20

г.

Подпись

Документы принял специалист

Дата

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

20

г.