Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Жилищного комитета
от 29 февраля 2016 г. N 155-р

Сводная справка о заявителе

Гражданин(ка)

(фамилия, имя, отчество)

Данные о заявителе и членах его семьи

N

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Срок проживания в Санкт-Петербурге

Состоит на учете нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма (район, дата)

Льготы (п. 2 ст. 57 ЖК РФ)

Обеспеченность общей площадью на одного члена семьи (кв. м)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Описание жилого помещения

Адрес

Вид жилого помещения

Основание для проживания, право собственности

Общая площадь жилого помещения (кв. м)

Жилая площадь жилого помещения (кв. м)

Жилое помещение, пригодное (непригодное) для проживания

Обеспеченность общей площадью (кв. м)

Средний доход на каждого члена семьи за последние 12 месяцев:

руб. в месяц

Средняя стоимость признаваемого объектом налогообложения имущества, приходящегося на каждого члена семьи, составляет: ____________ руб. в месяц

Просьба заявителя:

Исполнитель:

Дата:

Решение:
Изменения на основании обновленных сведениях о гражданах:

Дата: