Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Жилищного комитета
от 29 февраля 2016 г. N 155-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

телефон

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

прошу принять меня и членов моей семьи:

1.

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

2.

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

3.

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

4.

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(дата рождения, ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

на учет граждан, имеющих право на заключение договоров найма жилых помещений жилищного фонда социального использования.

Я и члены моей семьи занимаем

(комнату/квартиру жилой/общей площадью кв. м)

по адресу:

на:

(праве собственности, основании договора социального найма, договора найма)

Других жилых помещений я и члены семьи не имеем/имеем (

).

Граждане указывают следующие сведения:

1. Сведения об имуществе.

1.1. Недвижимое имущество:

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид имущества (1)

Вид собственности (2)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

Стоимость (руб.) (3)

1.2. Транспортные средства:

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид и марка транспортного средства (4)

Вид собственности (5)

Место регистрации

Стоимость (руб.) (6)

Итого стоимость признаваемого объектом налогообложения имущества, находящегося в собственности членов семьи, составляет ____________________________ руб.

2. Сведения о доходах, полученных за период с _______________ 20__ года по ________________ 20__ года (7)

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Вид дохода (8)

Размер дохода (руб.) (9)

Итого доход семьи за период (с _____ по _______) составляет ___________________ руб.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований, дающих право на заключение договоров найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, в том числе выявления по результатам проведенной актуализации данных изменений имущественной и жилищной обеспеченности, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласия в письменной форме.
Уведомление о принятом решении прошу выдать в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).
Адрес электронной почты:
"		"		20		г.
								(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
								(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)
								(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)
								(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)

(1) Указываются следующие виды недвижимого имущества: жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения, помещения и сооружения, земельные участки.

(2) Указывается вид собственности (в том числе совместная и долевая). Если имущество находится в долевой собственности, учитывается только доля членов семьи.

(3) Стоимость имущества указывается на основании сведений:

об инвентаризационной стоимости жилых домов, квартир, дач, гаражей и иных строений, помещений и сооружений, определяемой органами технической инвентаризации в соответствии с приказом Министерства архитектуры, строительства и жилищно-коммунального хозяйства России от 04.04.92 N 87 "Об утверждении Порядка оценки строений, помещений и сооружений, принадлежащих гражданам на праве собственности";

о кадастровой стоимости земельного участка, определяемой Комитетом имущественных отношений Санкт-Петербурга в соответствии с Федеральным законом от 29.07.98 N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности".

Для имущества, оцененного в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату поступления заявления.

(4) Указываются следующие виды транспортных средств: легковые и грузовые автомобили, автоприцепы, мототранспортные средства, сельскохозяйственная техника и иные транспортные средства.

(5) Указывается вид собственности (в том числе совместная и долевая). Если имущество находится в долевой собственности, учитывается только доля членов семьи.

(6) Стоимость транспортных средств определяется специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Для имущества, оцененного в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату поступления заявления.

(7) Указывается доход за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления.

(8) Указываются доход по основному месту работы, доход от предпринимательской деятельности, доход от принадлежащего на праве собственности имущества, стипендии, пособия, в том числе пособия по безработице, полученные алименты, компенсационные выплаты и иные виды доходов.

(9) Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.