Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по благоустройству Санкт-Петербурга
"О внесении изменения в распоряжение
Комитета по благоустройству
Санкт-Петербурга
от 20 ноября 2013 г. N 223-р"

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по благоустройству
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по выдаче
специальных разрешений на движение
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по автомобильным
дорогам общего пользования
регионального значения Санкт-Петербурга,
участкам таких автомобильных дорог.

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от

N

поступило в

дата

N

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства(*)

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование(**)

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги:

По телефону

По электронной почте

Отправка письменного уведомления почтой России

Посредством СПб ГКУ "МФЦ"

Способ выдачи результата предоставления государственной услуги:

В ЦКБ

В СПб ГКУ "МФЦ"

(должность)

(подпись) М.П.

(фамилия)

(*) Для российских владельцев транспортных средств. (**) В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".