Приложение 5. Образец заполнения заявления о предоставлении выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации объекта недвижимого имущества (для физического лица)

Приложение 5

				В комитет по культуре Ленинградской области
				от	Иванова Ивана Ивановича
					(фамилия, имя, отчество)
					Серия 4001 N 131313. выдан ТП N 13 отдела
					(паспорт: серия, номер, кем
					УФМС по Санкт-Петербургу и Ленинградской области 13.12.2013 г.
					и когда выдан)
					191001, Ленинградская обл.. г. Выборг
					(фактический обратный адрес
					ул. Выборгская, д. 13. кв.13
					для почтовых отправлений)
					8-913-313-13-13
					(контактный телефон)
Заявление
Прошу предоставить выписку из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации объекта недвижимого имущества, расположенного по адресу: Ленинградская область, г. Выборг, о. Замковый, д. 1, кадастровый номер участка 47:47: 0016009:32
						/		/
			(подпись)				(Ф.И.О.)
							(дата)
Результат рассмотрения запроса прошу:
	выдать на руки в Комитете;
	выдать на руки в МФЦ;
	направить по почте;
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ