Приложение N 10. Жалоба

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по ____________________
(наименование услуги)

В

(наименование органа, предоставляющего государственную)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную, решение и действие (бездействие) которого обжалуется)

От

(ФИО заявителя)

Адрес проживания

Телефон

Адрес эл/почты

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх. N

Специалист

(

)

(ФИО)

подпись