Приложение N 4. Заявление на предоставление в 2016 году гранта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по науке и высшей школе
от 1 декабря 2016 г. N 153

Форма заявления
на предоставление в 2016 году гранта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков

В Комитет по науке и высшей школе

от

(указывается полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами)

Заявление на предоставление в 2016 году гранта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков

В соответствии с распоряжением Комитета по науке и высшей школе "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 23.11.2016 N 1066" просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2016 году гранта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков (далее - субсидия) и предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат:

(указывается наименование затрат в соответствии с перечнем затрат, утвержденным Комитетом но науке и высшей школе)

в размере

(

)

руб.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

.

2. ОГРН

.

3. Место нахождения (юридический адрес)

.

4. Фактический адрес

.

5. ФИО руководителя

.

6. Контактный телефон, факс:

.

7. Почтовый адрес и адрес электронной почты:

.

8. Адрес информационного портала в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет":

.

9. Контактное лицо:

.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаем.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации *(1))

М.П.

Настоящим заявлением подтверждаем, что у

:

(указывается полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами)

отсутствует задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; отсутствуют иные бюджетные ассигнования на возмещение затрат; отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного года, предшествующего году получения субсидий, по которым не исполнены требования Комитета по науке и высшей школе или Комитета государственного финансового контроля Санкт-Петербурга о возврате средств в бюджет Санкт-Петербурга, и (или) вступившее в силу постановление о назначении административного наказания.

Также подтверждаем, что в отношении

:

(указывается полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами)

не проводятся процедуры банкротства и (или) ликвидации, приостановки осуществления финансово-хозяйственной деятельности в соответствии с действующим законодательством; отсутствует информация в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Кроме того,

(указывается полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами)

обязуется:

не приобретать за счет средств субсидии иностранную валюту, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.11.2016 N 1066 "О предоставлении в 2016 году гранта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков"; возвратить в бюджет Санкт-Петербурга в срок, определенный договором о предоставлении субсидий, остатки субсидии, не использованные в установленный указанным договором срок.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации *(1))

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О. главного бухгалтера)

"

"

20

года

(1) Указанное поле настоящего заявления заполняется в случае предоставления копии настоящего заявления лицу, представившему заявление и документы для получения в 2016 году субсидий.

Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее заявление и документы для получения в 2016 году субсидии, при приеме сотрудником Комитета по науке и высшей школе настоящего заявления и документов для получения в 2016 году субсидии:

Согласие на обработку персональных данных
Я,									,
(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и документы для получения в 2016 году субсидии)
зарегистрированный по адресу:									,
фактически проживающий (пребывающий) по адресу:
									,
документ, удостоверяющий личность:
									,
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии, предусмотренной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.11.2016 N 1066 "О предоставлении в 2016 году фанта в форме субсидии социально ориентированной некоммерческой организации для проведения мероприятий в области образования, просвещения и науки по подготовке высококвалифицированных переводчиков" в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по науке и высшей школе, находящемуся по адресам: Смольный, Санкт-Петербург, 191060 и наб. кан. Грибоедова, д. 88-90, Санкт-Петербург, 190068, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих личность. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
(подпись лица, представившего настоящее заявление и документы для получения в 2016 году субсидий)				(расшифровка подписи. Ф.И.О.)				(дата)
Копия настоящего заявления получена *(1)
(подпись лица, представившего настоящее заявление и документы для получения в 2016 году субсидий)				(расшифровка подписи. Ф.И.О.)				(дата)

*(1) Настоящее заявление может быть подписано лицом, которому предоставлено право подписи документов от имени социально ориентированной некоммерческой организации.