Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе на лучшее ведение семейного бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области "Лучший семейный бизнес в Ленинградской области - 2016"

Приложение 1
к положению о конкурсе
"Лучший семейный бизнес
в Ленинградской области - 2016",
утвержденному приказом комитета
от 6 декабря 2016 г. N 41

Форма заявки на участие в конкурсе на лучшее ведение семейного бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области "Лучший семейный бизнес в Ленинградской области - 2016"

В конкурсную комиссию областного конкурса на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области

от

(ФИО заявителя) *

тел.

Прошу зарегистрировать

(указывается полное наименование в

т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, в соответствии с ЕГРИП наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, которые принимают участие) в качестве участника конкурса "Лучший семейный бизнес в Ленинградской области - 2016" в номинации "Лучшее семейное предприятие в сфере производства", "Удачная идея семейного бизнеса", "Успешная бизнес-династия" (нужное подчеркнуть).

Сообщаю следующие сведения о конкурсанте:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя (полностью)

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) ИНН КПП

3. Адрес местонахождения (юридический и фактический адрес юридического лица (если не совпадают), адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

4. Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП код ОКВЭД с расшифровкой)

5. Ассортимент производимой продукции/ оказываемых услуг (перечень видов выпускаемой продукции, оказываемых услуг)

Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности (за три предшествующих года с разбивкой по годам):

N п/п

Наименование показателя

Данные за 12 месяцев 2013 г.

Данные за 12 месяцев 2014 г.

Данные за 12 месяцев 2015 г.

В процентах к предыдущему году (+/-)

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.

2.

Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс. руб.

3.

Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма)

4.

Количество созданных новых рабочих мест, ед.

5.

Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.

Дополнительные сведения:

N п/п

Наименование показателя

Краткое описание (в том числе указывается фактически направленная на эти цели сумма в рублях за 2013 - 2015 годы)

7.

Участие в социально-значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах

8.

Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели)

9.

Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда"

10.

Роль членов семьи в становлении бизнеса

11.

Участие членов семьи в развитии семейного бизнеса в перспективе

Сведения о членах семьи, задействованных на семейном предприятии:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Возраст (полных лет)

Сведения о родстве, свойстве (кем приходится другим родственникам)

Сведения о статусе на семейном предприятии (указать должность или что является учредителем и продолжительность работы на семейном предприятии)

Сведения о других участниках семейного предприятия (кроме членов семьи):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Возраст (полных лет)

Сведения о статусе на семейном предприятии (указать должность или что является учредителем и продолжительность работы на семейном предприятии)

Таким образом, общее число учредителей

, из них членами

семьи является

; общее число работников

,

из них членами семьи является

.

Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета

2. Наименование и местонахождения (город) банка, в котором открыт счет

3. БИК банка

4. Номер корреспондентского счета

Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе)

Настоящим подтверждаю, что

:

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4 статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 года N 209-ФЗ

(подпись)

Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства (на день подачи заявки на участие в конкурсе)

(подпись)

Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и требования действующего законодательства, не имеют претензий со стороны органов государственного и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к административной и иным видам юридической ответственности в связи с ведением предпринимательской деятельности)

(подпись)

Не имеет просроченной задолженности по оплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды

(подпись)

Согласен на использование и размещение для публичного доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-, аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или) их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с их проведением

(подпись)

Уведомлен об обязанности нести ответственность за предоставление недостоверных сведений и подложных документов в соответствии с действующим законодательством

(подпись)

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

* в случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, или главой крестьянского (фермерского) хозяйства к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности