Приложение 1. Форма заявки на участие в конкурсе для начинающих предпринимателей Ленинградской области "Лучший старт-ап"

Приложение 1
к положению о конкурсе для
начинающих предпринимателей
"Лучший старт-ап", утвержденному
приказом комитета
от 6 декабря 2016 г. N 41

Форма заявки на участие в конкурсе для начинающих предпринимателей Ленинградской области "Лучший старт-ап"

В конкурсную комиссию областного конкурса на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области

от

(ФИО заявителя) *

тел.

Прошу зарегистрировать

(указывается полное наименование в

т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые принимают участие) в качестве участника конкурса для начинающих предпринимателей Ленинградской области "Лучший старт-ап".

Сообщаю следующие сведения о конкурсанте:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя (полностью)

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) ИНН КПП

3. Адрес местонахождения (юридический и фактический адрес юридического лица (если не совпадают), адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

4. Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП код ОКВЭД с расшифровкой)

5. Ассортимент производимой продукции/ оказываемых услуг (перечень видов выпускаемой продукции, оказываемых услуг)

6. Продолжительность ведения деятельности (на дату подачи заявки), мес.

7. Указать, является ли бизнес "реальным" или "виртуальным" (отметить подходящую характеристику)

бизнес за пределами сети

"Интернет"

бизнес является

интернет-стартапом

Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности (за предшествующие периоды с разбивкой по годам; заполняется за периоды, когда велась деятельность):

N п/п

Наименование показателя

Данные за месяцев 2014 г.

Данные за 12 месяцев 2015 г.

Данные за месяцев 2016 г.

В процентах к предыдущему году (+/-)

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.

2.

Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс. руб.

3.

Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма)

4.

Количество созданных новых рабочих мест, ед.

5.

Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.

Дополнительные сведения:

N п/п

Наименование показателя

Краткое описание (в том числе указывается фактически направленная на эти цели сумма в рублях за 2013 - 2015 годы)

7.

Участие в социально-значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах

8.

Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели)

9.

Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда"

10.

Источники финансирования бизнеса, сведения о его доходности и динамике роста показателей, показатели заинтересованности инвесторов в развитии бизнеса

11.

Характеристика бизнеса с точки зрения использования наукоёмких и инновационных технологий

Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета

2. Наименование и местонахождения (город) банка, в котором открыт счет

3. БИК банка

4. Номер корреспондентского счета

Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе)

Настоящим подтверждаю, что

:

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4 статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 года N 209-ФЗ

(подпись)

Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства (на день подачи заявки на участие в конкурсе)

(подпись)

Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и требования действующего законодательства, не имеют претензий со стороны органов государственного и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к административной и иным видам юридической ответственности в связи с ведением предпринимательской деятельности)

(подпись)

Не имеет просроченной задолженности по оплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды

(подпись)

Согласен на использование и размещение для публичного доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-, аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или) их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с их проведением

(подпись)

Уведомлен об обязанности нести ответственность за предоставление недостоверных сведений и подложных документов в соответствии с действующим законодательством

(подпись)

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

* в случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности