Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Государственной
жилищной инспекции Санкт-Петербурга
от 8 декабря 2016 г. N 48-р

Приложение N 7
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по контролю за соблюдением порядка
и правил признания жилых помещений
непригодными для проживания
и перевода их в нежилые

В Государственную жилищную инспекцию Санкт-Петербурга

от

Согласие проверяемого лица на осуществление взаимодействия в электронной форме в рамках государственного контроля (надзора)

от

"

"

20

г.

N

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (проверяемого лица)

Место нахождения:

(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) или место жительства индивидуального предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)

В соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона N 294-ФЗ даю согласие на осуществление взаимодействия в электронной форме в рамках государственного контроля (надзора) и направление акта проверки в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лица, составившего данный акт.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)