Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.11.2016 N 1095

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 6 декабря 2016 г. N 498-р

Форма
заявления на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.11.2016 N 1095

1.

N п/п

Перечень разделов

Содержание

1

Наименование проекта в области здравоохранения

"Оказание услуг по реализации мероприятий в области пропаганды донорства костного мозга на территории Санкт-Петербурга"

2

Руководитель проекта

Ф.И.О. руководителя

3

Цель(и) проекта

4

Задачи проекта

5

Срок реализации проекта

6

Целевые группы получателей информации

7

Количество районов Санкт-Петербурга, для жителей которых реализуются мероприятия проекта

Количество районов Санкт-Петербурга (с указанием конкретного перечня районов, для жителей которых реализуется проект в области здравоохранения, их численность)

8

Кадровые ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации, привлекаемые для реализации проекта (кол-во чел.)

8.1.

Штатное количество специалистов социально ориентированной некоммерческой организации

8.2.

Привлеченное количество специалистов по гражданско-правовым договорам и договорам на выполнение работ и оказание услуг

8.3

Привлечение труда добровольцев для реализации проекта

9.

Информационный охват реализуемого проекта

Количество участников (чел.)

10.

Организация и проведения массовых мероприятий по реализации проекта

Количество участников в мероприятии (чел.)

11.

Объем и источники финансирования проекта

Всего __________ руб., в т.ч.: бюджет Санкт-Петербурга (указать сумму субсидии руб.); внебюджетные источники (указать сумму руб.)

2. Концепция и актуальность мероприятий проекта.

3. Ожидаемые результаты выполнения проекта в области здравоохранения.

Перечислить конкретные результаты выполнения мероприятий проекта в области здравоохранения с указанием их актуальности в части: - соответствия мероприятий государственным мерам, выполняемым органами здравоохранения; - наличия новаторского подхода в решении поставленных задач и возможности его тиражирования в дальнейшем.

4. Перечень мероприятий проекта:

Мероприятия по пропаганде донорства костного мозга. В данный раздел включается конкретный перечень мероприятий, направленных на пропаганду донорства костного мозга.

Наименование мероприятий

Количество граждан (чел.), участвующих в мероприятиях

Количество мероприятий

Периодичность проведения мероприятий

Срок и место проведения мероприятий

1.

2.

3.

Итого

5. Смета на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на осуществление проекта в области здравоохранения

1. Общий объем затрат на реализацию мероприятий (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с Приложением N 7)

N

Наименование затрат

ВСЕГО

В том числе: возмещение за счет средств бюджета (руб.)

% затрат за счет средств бюджета Санкт-Петербурга к общей сумме субсидии

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

2

3

4

5

гр.6=гр.4/ИТОГО гр.4*100

1

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

2

Оплата услуг связи

3

И т.д.

ИТОГО

2. Объем затрат на реализацию мероприятий, возмещаемых за счет субсидии из бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета).

N

Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика)

Единица измерения

Количество

Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)

Общая стоимость (руб.)

1

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

2

И т.д.

Итого:

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на осуществление проекта по реализации мероприятий в области пропаганды донорства костного мозга на территории Санкт-Петербурга. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета Санкт-Петербурга ознакомлен и согласен.

должность

подпись

Ф.И.О. руководителя

М.П.

Главный бухгалтер

подпись

Ф.И.О. главного бухгалтера

"

"

2016 года