Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственным
автономным учреждением
"Управление государственной
экспертизы Ленинградской области"
государственной услуги по проведению
государственной экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий

Начальнику государственного автономного учреждения "Управление государственной экспертизы Ленинградской области"

(на бланке заявителя)

Заявление

(наименование организации)

просит провести государственную экспертизу проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий в полном объеме

тип экспертизы:

первичная / повторная, номер дела первичной экспертизы

этап строительства:

в полном объёме / на конкретный этап строительства

для целей:

строительства / реконструкции / капитального ремонта

наименование объекта:

на земельном участке по адресу:

индекс, город, район, улица, номер участка

источник финансирования:

федеральный бюджет, бюджет ЛО, бюджет муниципального образования, собственные средства

Технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

Здания и сооружения

Линейные объекты

Наименование

Кол-во

Ед. изм.

Наименование (вид объекта / вид сети)

Протяженность

Ед. изм.

Ширина (диаметр, сечение)

Ед. изм.

Площадь участка в границах землеотвода

м

м

Площадь застройки

м2

1

м

мм

Общая площадь здания

м2

2

м

мм

Строительный объем

м3

3

м

мм

Кол-во этажей

4

м

мм

Производительность (при наличии)

5

м

мм

Проектная документация на строительство

объекта разработана:

полное наименование проектировщика

ГИП (ФИО, номер телефона):

ГАП (ФИО, номер телефона):

имеющей свидетельство о допуске к

проектным работам:

наименование саморегулируемой организации

N:

от

Результаты инженерных изысканий разработаны:

полное наименование организации, выполнившей инженерные изыскания

имеющей свидетельство о допуске к

работам в области инженерных изысканий:

наименование саморегулируемой организации

N:

от

Сметная стоимость

Наименование

в текущих ценах:

в базовых ценах (2001 г.)

,

месяц,

год

Общая сметная стоимость (с НДС), руб.

В том числе стоимость ПИР (без НДС), руб.

Из них:

стоимость изготовления материалов инженерных изысканий (без НДС), руб.

стоимость изготовления проектной документации (без НДС), руб.

Основания для проектирования

Наименование документа

Реквизиты документа

Том

Стр.

1

2

3

Проектировщик:

Для юридического лица

Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны

Юридический адрес

Почтовый адрес

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

ГИП (ФИО, номер телефона)

ГАП (ФИО, номер телефона)

Свидетельство о допуске к проектным работам

наименование саморегулируемой организации

N

от

Для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

почтовый адрес места жительства

ОГРИП

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

ГИП (ФИО, номер телефона)

ГАП (ФИО, номер телефона)

Свидетельство о допуске к проектным работам

наименование саморегулируемой организации

N

от

Организация, выполнившая инженерные изыскания:

Для юридического лица

Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны

Юридический адрес

Почтовый адрес

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

ГИП (ФИО, номер телефона)

ГАП (ФИО, номер телефона)

Свидетельство о допуске к работам в области инженерных изысканий

наименование саморегулируемой организации

N

от

Для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

почтовый адрес места жительства

ОГРИП

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

ГИП (ФИО, номер телефона)

ГАП (ФИО, номер телефона)

Свидетельство о допуске к работам в области инженерных изысканий

наименование саморегулируемой организации

N

от

Технический заказчик:

Для юридического лица

Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны

Юридический адрес

Почтовый адрес

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

Для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

почтовый адрес места жительства

ОГРИП

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

Застройщик:

Для юридического лица

Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны

Юридический адрес

Почтовый адрес

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

почтовый адрес места жительства

ОГРИП

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Заявитель:

Для юридического лица

Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны

Юридический адрес

Почтовый адрес

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика:

Для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

почтовый адрес места жительства

ОГРИП

ИНН

КПП

Код по ОКПО

Расчетный счет

Кор. Счет

БИК

Наименование банка

Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика:

Ответственный представитель заявителя:

Должность, фамилия, имя, отчество

Номер телефона:

Номер факса:

E-mail:

Действующий на основании доверенности

Заявитель несёт ответственность за достоверность информации и документов, представленных в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

Заявитель несёт ответственность за идентичность комплекта документации, представленного в бумажной форме, комплекту документации, представленному в электронной форме.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

Результат оказания Государственной услуги прошу представить (направить):

Почтой

Лично в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

Посредством направления электронного документа на ЕПГУ или ПГУ ЛО

ФИО

Заявитель

Должность

Подпись

М.П.