Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству
и транспорту Ленинградской области
от 16 декабря 2016 г. N 86

Приложение 7
к Административному регламенту...

В Комитет по жилищно-коммунальному хозяйству и транспорту Ленинградской области

193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3

Заявление N

о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок на территории Ленинградской области от юридического лица

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица и организационно-правовая форма

Руководитель юридического лица:

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:

(из Устава)

Телефон:

адрес электронной почты:

Наименование маршрута

N

(начальный, конечный пункт маршрута)

Основание переоформления свидетельства (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о перевозчике

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц

3) изменение места нахождения юридического лица

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц

4) изменение маршрута регулярных перевозок

5) продление срока действия свидетельства Сведения о ранее выданном свидетельстве

6) дубликат свидетельства в случае утраты

(указать причину утраты)

Место получения свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок на территории Ленинградской области

Комитет

Руководитель юридического лица

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):

Дата подачи заявления:

"

"

201

года

(подпись заявителя)

Документы приняты:

(подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления:

"

"

201

года