Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
по жилищно-коммунальному хозяйству
и транспорту Ленинградской области
от 16 декабря 2016 г. N 87

Приложение 4
к Административному регламенту...

В Комитет по жилищно-коммунальному хозяйству и транспорту Ленинградской области

193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3

Заявление N

о переоформлении карты маршрута по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок на территории Ленинградской области от юридического лица (участника договора простого товарищества)

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица и организационно-правовая форма

Руководитель юридического лица:

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:

(из Устава)

Телефон:

адрес электронной почты:

Наименование маршрута

N

(начальный, конечный пункт маршрута)

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица и организационно-правовая форма

Руководитель юридического лица:

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:

(из Устава)

Телефон:

адрес электронной почты:

Наименование маршрута

N

(начальный, конечный пункт маршрута)

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица и организационно-правовая форма

Руководитель юридического лица:

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:

(из Устава)

Телефон:

адрес электронной почты:

Наименование маршрута

N

(начальный, конечный пункт маршрута)

Основание переоформления карты (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о перевозчике

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц

3) изменение места нахождения юридического лица

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц

4) продления срок действия карты маршрут

5) изменения в установленном порядке класса или характеристики транспортного средства

(указать данные)

6) дубликат карты в случае утраты

(указать причину утраты)

Способ получения карты маршрута (в случае представления заявления в форме электронного документа, подписанного квалифицированной ЭП): в форме электронного документа (да/нет - указать нужное)

Место получения карты маршрута регулярных перевозок на территории Ленинградской области -

Комитет

Руководитель юридического лица

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):

Дата подачи заявления:

"

"

201

года

(подпись заявителя)

Документы приняты:

(подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления:

"

"

201

года