Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту...

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение 2 к приказу"

В Комитет по жилищно-коммунальному хозяйству и транспорту Ленинградской области

193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3

Заявление N

о переоформлении карты маршрута по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок на территории Ленинградской области от индивидуального предпринимателя

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:

Телефон:

адрес электронной почты:

Наименование маршрута

N

(начальный, конечный пункт маршрута)

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) изменение места жительства индивидуального предпринимателя

(адрес нового места жительства)

2) продления срок действия карты маршрут

3) изменения в установленном порядке класса или характеристики транспортного средства

(указать данные)

4) дубликат карты в случае утраты

(указать причину утраты)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Способ получения карты маршрута по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок (в случае представления заявления в форме электронного документа, подписанного квалифицированной ЭП): в форме электронного документа (да/нет - указать нужное)

Место получения карты по межмуниципальному или смежному межрегиональному маршруту регулярных перевозок на территории Ленинградской области -

Комитет

Индивидуальный предприниматель

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Представитель или доверенное лицо заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):

Дата подачи заявления:

"

"

201

года

(подпись заявителя)

Документы приняты:

(подпись специалиста, принявшего документы)

Дата регистрации заявления:

"

"

201

года