Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 31 мая 2013 г. N 154
(в редакции постановления
Правительства Ленинградской области
от 23 декабря 2016 г. N 511)

Приложение
к Порядку...

(Форма)

В Комитет правопорядка и безопасности Ленинградской области 191311, Санкт-Петербург, Суворовский пр., д. 67

Заявление на выплату денежного вознаграждения за добровольную сдачу оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Адрес места проживания (регистрации) с указанием почтового индекса

5. Телефон

6. Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Прошу выплатить мне денежное вознаграждение за добровольно сданное оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства

(перечислить)

.

Причитающееся мне денежное вознаграждение прошу перечислить на счет

.

(указать отделение банка, номер счета)

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных (как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств) в целях предоставления вознаграждения и с целью статистических исследований в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Приложения: 1. Копия паспорта. 2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица (ИНН). 3. Квитанция на принятое оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства, заверенная территориальным подразделением органа внутренних дел. 4. Копия постановления об отказе в возбуждении в отношении гражданина уголовного дела в связи с добровольной сдачей им оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств, заверенная территориальным подразделением органа внутренних дел. 5. Документ, выданный кредитной организацией, содержащий реквизиты для перечисления денежных средств на банковский счет гражданина.

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)