Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 декабря 2016 г. N 458-р

Регистрационный N

от

Руководителю Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Заявление

В соответствии со статьей 14-1 Закона Санкт-Петербурга от 30.06.2005 N 399-39 "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга",

прошу установить мне,

(Ф.И.О.)

пенсию за выслугу лет,

ежемесячную доплату за выслугу лет.

Получаю пенсию

счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, воинской должности, должности правоохранительной службы (государственной службы иного вида), должности в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, по которой в соответствии с международным договором Российской Федерации осуществляется назначение и выплата государственной пенсии за выслугу лет, выборной муниципальной должности, муниципальной должности муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты за стаж), доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства, лишения свободы и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты за выслугу). Предупрежден/а/, что в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации выплата пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты за выслугу лет) прекращается. Предупрежден/а/, что выплата пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты за выслугу лет) не производиться в случае вынесения приговора суда о наказании в виде лишения свободы, со дня вступления в законную силу обвинительного приговора суда до дня истечения срока погашения или снятия судимости. Дополнительно сообщаю о периодах нахождения после 01.07.95 в отпуске по уходу за ребенком (детьми):

с

по

; с

по

;

с

по

; с

по

;

Против проверки представленных сведений не возражаю. Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. Согласен/согласна/ на обработку персональных данных в Комитете и Городском информационно-расчетном центре. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно

в Комитете по социальной политике Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

в электронном виде.

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа (заполняется заявителем)	Примечание (заполняется специалистом Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

	20		года					20			года
Место для печати Комитета
			(должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)				(подпись)			(расшифровка подписи)