Приложение 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 ноября 2017 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 21 ноября 2017 г. N 3583-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по образованию
от 13 января 2017 г. N 48-р
(с изменениями от 21 ноября 2017 г.)

                            Заявление

     родителя (законного представителя) о предоставлении путевки

    (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи

                          и их оздоровления

                                   В Комиссию по организации отдыха

                                   детей и молодежи и их

                                   оздоровления администрации

                                   ___________________________района

                                   Санкт-Петербурга

                                   от______________________________,

                                           (Ф.И.О. родителя

                                        (законного представителя)

                                     являющегося родителем (законным

                                    представителем),________________

                                    ________________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка)

                                    ________________________________

                                             (домашний адрес)

                                    ________________________________

                                                 (телефон)

                             Заявление 

     о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки

  (путевок) в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить меру социальной поддержки в сфере организации

отдыха и оздоровления для несовершеннолетнего_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, категория ребенка)

в виде оплаты части или полной стоимости путевки (путевок) в

организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления на

желаемый(ые) период(ы):

_______________смену; на территории__________________________;

_______________смену; на территории__________________________;

_______________смену; на территории__________________________;

_______________смену; на территории__________________________;

_______________смену; на территории__________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных___________________________

(Ф.И.О. ребенка) и несу ответственность за своевременность и

достоверность представленных документов, являющихся основанием для

предоставления меры социальной поддержки в сфере организации отдыха

и оздоровления.

С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен_____________.

"__"___________20___г. ________________ ____________________________

                            подпись           расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

/-\

| | - По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

\-/  __________________________________________________________

/-\  __________________________________________________________

| | - В Многофункциональном центре района Санкт-Петербурга

\-/

/-\ - По электронной почте (адрес, по которому должен быть

| | направлен ответ)

\-/ ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

/-\ - Информирован о первоочередном праве предоставления путевок в

| | организации отдыха детей и их оздоровления, подведомственные

\-/ соответственно органам государственной власти Санкт-Петербурга

    (в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2016 N 465-ФЗ

    О внесении изменений в отдельные законодательные акты

    Российской Федерации в части совершенствования государственного

    регулирования организации отдыха и оздоровления детей") *

"__"___________20___г. ________________ ____________________________

                            подпись           расшифровка подписи

   * Заполняется родителем (законным представителем)

несовершеннолетнего, относящегося к категориям:

   - дети, оставшиеся без попечения родителей;

   - дети-сироты;

   - лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей.